Muscatura de sarpe cu injectarea de venin in organism, se depisteaza in cazul inconstientei victimei, dupa urmele locale (forma dintilor sarpelui) din care uneori se pot scurge picaturi serosanguinolente. Aceasta muscatura provoaca durere puternica si edem dureros in jurul leziunii, care va avea culoare violacee ce va cuprinde o portiune intinsa din membrul afectat. Exista insa si posibilitatea ca serpii sa produca muscatura fara a introduce veninul in plaga, iar in acest caz nu se vor produce fenomenele respective.

 

Epidemologie
Serpii veninosi din lume sunt clasificati in nivelul 392-l. Anumiti serpi din familia Calubridac (in mod traditional considerati inofensivi) pot fi periculosi pentru om, datorita secretiilor salivare toxice. Incidenta muscaturilor de serpi veninosi este scazuta in majoritatea tarilor dezvoltate, dar in acele regiuni ale lumii in care oamenii practica agricultura manuala, adesea cu membrele inferioare expuse, rata atacurilor este mai mare. in fiecare an mor aproximativ 30.000-40.000 de persoane prin muscaturi de serpi veninosi. Faptul ca in regiunile subdezvoltate rapoartele sunt incomplete, face ca aceasta valoare sa fie subestimata.
Pe teritoriul ţării noastre se întâlnesc trei tipuri de vipere: vipera cu corn, vipera comună şi vipera de stepă.

Din luna iunie şi până în august ele îşi perpetuează specia şi sunt extrem de periculoase pentru cei care umblă prin zonele montane. Aceştia trebuie să cunoască pericolul pe care îl reprezintă viperele în această perioadă, modalităţile de prevenire a atacului acestora şi care sunt primele măsuri de ajutor care trebuie luate în caz de muşcătură. Astfel de muşcături impun efectuarea de urgenţă a unui vaccin antiviperin. Dacă găsirea acestuia era o reală problemă în anii anteriori, în prezent acesta poate fi comandat şi adus în timp record de către orice spital din judeţ.
Vipera cu corn (vipera ammodytes), una dintre cele trei specii de vipere care se găsesc la noi în ţară, este cel mai adesea întâlnită în regiunile calde ale Transilvaniei, Banat şi Dobrogea, asociată de cele mai multe ori cu prezenţa calcarelor.
Vipera de stepă (vipera ursinii) este cea mai mică dintre viperele care trăiesc la noi în ţară şi este răspândită în Dobrogea şi în populaţii mici lângă Cluj-Napoca. Aceasta se hrăneşte cu greieri şi mici rozătoare, ceea ce-i determină secreţia de venin de o concentraţie slabă şi în cantităţi foarte mici.

Vipera comună (vipera berus) se regăseşte în întreg lanţul Carpatic, Banatul de Sud şi Moldova. Este cunoscut faptul că vipera comună (berus) deţine cel mai puternic venin, dar care este produs în cantităţi mici, de cele mai multe ori insuficiente pentru a produce stări grave omului, în caz de muşcătură.

Femelele sunt în general brune, cu desenul de pe spate brun închis; masculii dimpotrivă, sunt de obicei gri cu desenul negru; vârful cozii este portocaliu pe partea inferioară. Pe cap se găseşte o pată negricioasă în formă de V întors. Vipera este destul de uşor de deosebit de ceilalţi şerpi, pentru că are corpul scurt şi gros, coada se termină brusc, şi pe lângă acestea, există zig-zagul caracteristic de pe spate; însă nu toţi indivizii au acest zig-zag: unii pot fi coloraţi uniform, în brun sau negru. Este important de ştiut faptul că viperele sunt întâlnite pe pajişti montane umede, la marginea pădurilor, pe lângă grohotişuri. Acestea sunt active doar în timpul zilei. Pentru a evita întâlnirea cu viperele este recomandabil a se umbla doar pe poteci şi a avea grijă la fiecare pas, pentru a nu călca pe ele. Viperele nu sunt periculoase dacă nu sunt atacate sau călcate, în mod normal acestea fugind de om. În perioada iunie - august, viperele se împerechează.

După ce ies din perioada de hibernare, masculii caută femelele, se împerechează cu acestea, iar femelele poartă ouăle în corp şi au grijă de ele. La sfârşitul lunii august acestea nasc aproximativ zece pui. Puii se îndepărtează de mamă pentru a nu cădea victime ale acesteia, care uneori poate să îi mănânce. Uneori, din cauza condiţiilor vitrege de temperatură, femelele nu ajung să nască toamna şi atunci rămân cu puii în corpul lor până primăvara următoare. Aceasta este singura viperă care se găseşte pe teritoriul Parcului Naţional Retezat.
Muşcătura de viperă este foarte rar fatală. Simptomul principal care apare imediat după ce o persoană a fost muşcată de o viperă este şocul, manifestat ca oricare şoc anafilactic, dar acesta poate apărea şi la muşcătura unui şarpe fără venin. În cazuri extreme poate apărea semiconştienţa, tegumente reci şi palide, puls slab, filiform, tahipnee. Dintre simptomele generale, sunt de menţionat transpiraţiile, greaţa, voma, dureri abdominale şi diareea. În cazul muşcăturii de vipere este necesară deplasarea la un centru medical, unde să se acorde ajutor specializat şi unde să se administreze persoanei muşcate serul antiviperin. Serviciul de salvamont este deja pregătit pentru orice situaţie de acest gen. Salvamontiştii ştiu cum să acorde primul ajutor în caz de muşcătură de viperă şi sunt dotaţi cu truse speciale pentru aceasta. De aceea apelaţi la aceştia în cazul în care sunteţi muşcaţi.

 

Anatomia aparatului producător de venin
În mod obisnuit, aparatul producator de venin al serpilor este alcatuit dintr-o pereche de glande secretoare de venin - cate una de fiecare parte a capului, inferior si posterior de ochi - legate prin ducturi de dintii maxilari anteriori, care au canal intern. La viperide, acesti dinti sunt colti mari, mobili, care se retrag spre cerul gurii cand animalul este in repaus.

La elapide si la serpii de mare, coltii sunt doar putin mai mari si sunt fixati in pozitie erecta. Din motive care nu sunt clare, dar care probabil sunt in directa legatura cu aparatul producator de venin, serpii veninosi pot sa muste fara a injecta venin. Aproximativ 20% din muscaturile penetrante produse de vipera si chiar un procent mai mare dintre muscaturile cauzate de alte familii de serpi (pana la 75% pentru serpii de mare) sunt „uscate".
Deosebirea dintre speciile de serpi veninosi fata de cei neveninosi poate sa fie dificila pentru cei ce nu sunt familiarizati cu fauna locala. Viperidele au capete oarecum triunghiulare (trasatura care apare si la multi serpi inofensivi); pupilele eliptice (trasatura intalnita la serpii neveninosi boa si pitoni, ca si la unele colubride); colti maxilari dezvoltati; un desen subcaudal scalar care acopera toata latimea suprafetei ventrale a cozii pe cateva randuri, chiar distal de zona anala (spre deosebire de cele doua desene scalare in fiecare rand subcaudal la majoritatea serpilor neveninosi); si, in cazul viperelor cu gropite, orificiile termosensibile (organele foale) care le confera numele, localizate usor inferior si anterior de ochi, de fiecare parte. Coloritul este complet nefolositor in identificarea majoritatii serpilor veninosi, cu exceptia serpilor coral, ale caror alte caracteristici corporale sunt similare celor ale colubridelor inofensi. Sarpele coral american poate fi identificat datorita benzilor de culoare rosie, galbena (sau alba) si neagra, care ii inconjura complet corpul; cateva specii au doar benzi rosii si albe. La nord de Mexico City, contiguitatea imediata a benzilor rosii si galbene este un indiciu sigur care deosebeste un sarpe coral de un sarpe colubrid mimetic inofensiv. Spre sud, deosebirea pe baza coloritului nu mai constituie un indiciu atat de sigur.
S-au dezvoltat tehnici imunodiagnostice pentru identificarea serpilor care produc muscaturi. Pentru a identifica un venin specific in sangele, aspiratul din rana sau urina unei victime, poate fi utilizat un test ELISA, si aceasta metoda si-a gasit utilitatea in toata lumea. Totusi, nici un chit ELISA comercial nu este disponibil in mod curent in Statele Unite.

 

Manifestări clinice
Veninurile de sarpe sunt amestecuri complexe de enzime, polipeptide cu greutate moleculara mica, glicoproteine si ioni metalici. Enzimele si polipeptidele afecteaza corpul uman intr-o maniera multisistemica. Printre componentele daunatoare se numara hemoragine, care fac peretii vasculari permeabili si astfel cauzeaza sangerari locale si sistemice; diferite enzime proteolitice care determina necroza tisulara locala, afecteaza procesul coagularii in diferite etape sau deregleaza functionarea unor organe; factori depresanti miocardici care scad debitul cardiac si neurotoxine care actioneaza fie pre, fie postsinaptic, inhiband impulsurile nervoase periferice. Majoritatea veninurilor de sarpe pot sa afecteze multiple organe. La cei muşcaţi se evidenţiază următoarele simptome:
- transpiratii;
- greturi, varsaturi;
- tahicardie, paloare, puls filiform;
- insuficienta respiratorie acuta;
- anxietate;
- stop cardiorespirator (in cazul reactiilor anafilactice).

 

Tratament
Tratamentul presupune repaus in pozitie orizontala si legarea portiunii de membru afectat cu o banda elastica lata, care sa permita circulatia venoasa si arteriala a sangelui dar sa realizeze compresiune limfatica.

Se face profilaxia antitetanica, administrarea de ser antiveninos si tratament cu antibiotice (dupa caz). Daca este posibil, zona muscata se raceste cu gheata. Nu se sutureaza si nu se cauterizeaza plaga si este interzisa aspiratia veninului cu gura - aspiratile se pot face eventual cu o ventuza. Este interzisă cu desăvârşire aspirarea veninului cu propria cavitate bucală, pentru că astfel se poate produce încă o victimă, în cazul în care există leziuni în cavitatea bucală a celui care se vrea a fi salvator. Este imperios necesară incizarea zonei ce prezintă urme ale muşcăturii şi folosirea „pompei de vid - aspevenin” pentru aspirarea veninului proaspăt inoculat. Aplicarea garoului este inutilă, pentru că nu opreşte pătrunderea veninului pe de o parte şi poate să apară „şocul de degarotare” pe de altă parte. Nu se pun dezinfectante puternice pe plagă sau permanganat de potasiu. Există foarte puţini oameni, care sunt foarte sensibili la venin şi care pot intra în stare de şoc imediat după muşcătură, iar aceştia au nevoie urgentă de îngrijire medicală.

Este important se reţinut faptul că muşcătura de viperă este foarte rar fatală. Victima nu trebuie să facă mişcări, pentru că acestea grăbesc circulaţia sângelui şi, de asemenea, absorbţia veninului inoculat.

Primul ajutor
Primele masuri ce trebuie luate pentru ingrijirea muscaturilor de sarpe veninos trebuie sa converga spre a transporta victima pentru a primi ingrijiri medicale definiti cat mai rapid posibil; victima trebuie sa fie cat mai putin mobilizata, pentru a limita difuziunea sistemica a veninului. Dincolo de aceasta, orice masura trebuie cel putin sa nu faca mai mult rau.
Dupa muscaturile de vipera, suctiunea mecanica locala poate fi utila daca se aplica plagilor intepate in primele 3-5 minute. Un dispozitiv folositor este extractorul (produs Sawyer, Safety Harbor, Florida), care produce o presiune negativa asupra plagii. Suctiunea trebuie continuata cel putin 30 de minute. Suctiunea orala trebuie evitata, deoarece poate inocula in rana flora orala si teoretic poate, de asemenea, sa conduca la absorbtia veninului de catre cel care practica suctiunea prin leziunile tractului digestiv superior. Un garou proximal, care produce ocluzie limfatica, poate limita difuziunea veninului daca este aplicat in primele 30 de minute. Totusi, pentru a evita o cauza suplimentara de necroza tisulara, garoul nu trebuie lasat sa intrerupa fluxul arterial. O extremitate muscata trebuie imobilizata, daca este posibil, si pozitionata aproximativ la nivelul inimii. Niciodata nu trebuie efectuate incizii la sediul muscaturii si nici o forma de racire sau soc electric nu prezinta avantaje.

Pentru muscaturile elapidelor sau serpilor de mare este foarte utila tehnica australiana presiune-imobilizare, in care intreaga extremitate muscata trebuie infasurata cu un bandaj elastic sau cauciucat si apoi imobilizat. Bandajul trebuie aplicat la fel de strans ca pentru a trata o luxatie de glezna. Aceasta tehnica restrange in mare parte absorbtia si circulatia veninului de la locul muscaturii. Totusi, o evaluare a utilitatii potentiale a acestei metode in muscaturile de vipera necesita cercetari ulterioare, deoarece poate adauga leziuni tisulare locale dupa aceste muscaturi.

Tratamentul la spital
Odata ajunsa la spital, victima trebuie monitorizata indeaproape (functii vitale, ritm cardiac si saturatie de oxigen), in timp ce se realizeaza rapid anamneza si o examinare fizica scurta, dar integrala. Nilul eritemului/ inflamatiei unei extremitati muscate trebuie marcat si circumferinta trebuie masurata in cateva locuri la fiecare 15 minute, pana cand inflamatia se silizeaza. Trebuie obtinut abord intravenos larg la nivelul extremitatilor neafectate, pentru entualitatea in care ar aparea hipotensiune. Hipo-tensiunea precoce se datoreaza transvazarii sangelui in paturile vasculare pulmonar si shnic; cateva ore mai tarziu, hemoliza si piederea de volum intravascular in tesuturile moi poate juca un rol important. Pentru starea de soc trebuie sa fie initiata administrarea de lichide, cum ar fi serul fiziologic sau Ringer lactat. Daca raspunsul tensiunii arteriale nu este cel scontat dupa administrarea de 20-40 ml/kg corp, se incearca administrarea de solutie de albumina 5% (10-20 ml/kg). Daca reechilibrarea volemiei nu reuseste sa amelioreze perfuzia tisulara, trebuie administrate substante vasopresoare (de exemplu, dopamina). Monitorizarea hemodi-namica invaziva (presiunile noase centrala si/sau arteriala pulmonara) poate fi utila in astfel de cazuri. Daca este evidenta coagulopatia, accesul nos central trebuie obtinut cu mare grija.
Cat mai curand posibil trebuie recoltat sange pentru analize de laborator (inclusiv determinarea grupului sanguin si a compatibilitatii), inainte ca efectele veninului circulant sa interfereze cu determinarea grupei sanguine. De asemenea, are importanta realizarea hemogramei complete pentru a evalua gradul hemoragiei sau hemolizei, determinarea probelor renale si hepatice, coagulogramei, in special identificarea semnelor de coagulopatie de consum si testarea urinei pentru hematii si mioglobina. In cazurile severe sau in prezenta comorbiditatii semnificative, pot fi necesare determinarea gazelor in sangele arterial, electrocardiograma si radiografia toracica.
Eforturile de a localiza o sursa de ser antivenin adecvat trebuie sa inceapa precoce, in toate cazurile de muscaturi de serpi veninosi, indiferent de simptome. Daca apar semne si simptome, acestea pot progresa rapid, facand ca orice intarziere in administrarea de antivenin sa fie periculoasa pentru victima. Antiveninurile rareori ofera protectie incrucisata impotriva veninului altei specii, decat cea utilizata in productia lor, in afara de situatia in care speciile sunt strans inrudite. Un exemplu de protectie incrucisata buna este cea a utilizarii antiveninului obtinut de la sarpele-tigru australian (Notechis Scutatus) pentru muscaturile sarpelui de mare. Pentru informatiile privind spectrul de acoperire trebuie consultat prospectul care insoteste un antivenin particular. În Statele Unite, ajutorul in gasirea unui antivenin poate fi obtinut timp de 24 de ore pe zi de la Centrul de Informare privind Otravurile si Medicamentele de la Universitatea din Arizona (Unirsity of Arizona Poison and Drug Information Center (520-626-6016)).Semnele locale severe si rapid progresive (inflamatia tesuturilor moi, echimozele, petesiile etc.) sau manifestarile de toxicitate sistemica (semne si simptome sau anomalii de laborator) contituie indicatii pentru administrarea de antivenin intravenos. Prospectul alaturat evidentiaza tehnicile pentru reconstituirea antiveninului (atunci cand este necesar), procedurile testarii cutanate (pentru entualitatea reactiilor alergice) si dozele initiale adecvate. Majoritatea antiveninurilor sunt de origine ecvina si poarta riscul de reactii anafilactice, ana-filactoide si de hipersensibilitate intarziata. Testele cutanate nu sunt totdeauna de incredere in a sili care pacienti vor avea o reactie alergica la antiveninul ecvin; un test cutanat poate fi fals negativ sau fals pozitiv. Înaintea administrarii de antivenin, pacientul trebuie sa primeasca doze de incarcare adecvate de antihistaminice intravenoase (de exemplu, difenhi-dramina, 1 mg/kg pana la maximum 100 mg; cimetidina, 5-l0 mg/kg pana la maximum 300 mg) in efortul de a limita reactiile acute. Cresterea volumului intravascular cu solutii cristaloide poate sa fie, de asemenea, utila in aceasta privinta (daca nu cumva este contraindicata de statusul cardiac al pacientului). Trebuie sa fie disponibila epinefrina, iar doza de antivenin de administrat trebuie diluata (de exemplu, in 1000 ml de ser fiziologic, Ringer lactat sau glucoza 5% pentru adulti sau in 20 ml/kg pentru copii). Acest volum poate sa fie redus daca este necesar pentru tratamentul pacientilor cu rezerva cardiovasculara compromisa. Perfuzia cu antivenin trebuie inceputa lent, cu medicul alaturi, pentru a interveni in eventualitatea unei reactii acute. Rata perfuziei trebuie crescuta gradat, in absenta fenomenelor alergice, pana la administrarea dozei totale initiale (pe o perioada de 1-4 ore). Doze suplimentare de antivenin pot fi necesare daca starea clinica se degradeaza. Analizele de laborator trebuie recoltate la fiecare ora, mai ales daca sunt anormale, pana se asigura silitatea clinica.Ingrijirea muscaturii de sarpe veninos amenintatoare de viata la o victima cu alergie aparenta la antivenin necesita o experienta semnificativa. Se recomanda consultarea unui specialist in otravuri, a unui specialist in terapie intensiva sau a unui alergolog. Adesea, antiveninul poate fi totusi administrat in asemenea situatii sub control strict si cu preme-dicatie intensiva (de exemplu, cu epinefrina, antihistaminice si steroizi).Ingrijirea plagii muscate trebuie sa includa aplicarea unui pansament steril uscat si imobilizarea extremitatii cu atela si vatuire intre degete. Datorita riscului de difuziune centrala a veveninului, extremitatea trebuie ridicata doar atunci cand antiveninul este disponibil.

Imunizarea antitetanica trebuie adusa la zi in mod adecvat. Utilizarea profilactica a antibioticelor este controrsata, deoarece incidenta infectiilor secundare, care pot aparea ca urmare a muscaturilor de serpi veninosi, pare sa fie scazuta. Totusi, multe autoritati prescriu un antibiotic cu spectru larg (cum ar fi ampicilina sau o cefalosporina) in primele cateva zile.
Daca inflamatia extremitatii muscate atinge niveluri astfel incat edemul muscular subfascial poate sa impiedice perfuzia tisulara (sindromul de timent muscular), trebuie masurate presiunile intratimentale printr-o tehnica minim invaziva (de exemplu, cateter cu fitil). Daca presiunile sunt inalte, trebuie solicitat prompt un consult chirurgical, pentru o posibila fasciotomie, in timp ce administrarea de antivenin continua. Totusi, sindroamele de timent sunt destul de rare dupa muscaturile de serpi.
Indiferent daca serul antivenin se administreaza sau nu, orice pacient cu semne de otravire cu venin trebuie internat in spital spre a fi tinut sub observatie cel putin 24 de ore. Un pacient cu o muscatura aparent „uscata" trebuie supravegheat cel putin 6-8 ore inainte de externare. Ocazional, muscaturile „uscate" de vipera progreseaza spre toxicitate semnificativa dupa o intarziere de cateva ore, iar dupa muscaturile catorva elapide (in special sarpele coral) si ale serpilor de mare debutul simptomelor sistemice este intarziat cu cateva ore.

Pacientii muscati de aceste reptile trebuie urmariti in spital timp de 24 de ore.
In cazul muscaturii de vipera este important de aflat, ca aceasta inoculeaza la locul muscaturii un venin cu actiune hemolitica si hemoragica. La aproximativ 24 de ore de la muscatura apar hemoragii de diverse tipuri, iar moartea survine la 3-4 zile de la inocularea veninului in cazurile netratate, prin hemoragii si insuficienta renala acuta. In alte cazuri, veninul are actiune hemolitica (distruge hematiile din sange), stopul cardio-respirator si decesul fara tratament adecvat fiind iminente.